《走近医疗保险》第四集：《医疗保险上个“保险”》
现在参保人员病人看病的时候，要按北京市医保手册规定的几家定点机构去就诊。前段时间，北京市就向全市公开了六点定点医院。但今后，即使你本上没有这几家医院的名字，也可以凭着这个本，到这几家医院去就诊了。
当初设立定点医院就是为了方便医保基金的管理，那么现在为什么又要把这六家医院放开呢？
劳动和社会保障部医疗保险司司长 姚宏：实际上就是这些家医院管理比较好，所以北京给了他们一些优惠政策，鼓励所有的医院向他们学习，搞得更好。像协和、同仁、宣武这些医院，反而参保病人的费用在全市来说是低的，比有些二级医院都低。又看得好又低，那凭什么我们不让病人上它那去。
无论定点还是放开，都是为了更好的管理医保基金，让这些有限的钱能够用到真正需要的人们身上，用到合理的地方去。现在很多地方都存在医保基金大量流失的现象。比如患者冒名顶替多开药、医院收费不合理、药价偏高、开搭车药、小病大看等等。这些都需要医保部门、定点医院、定点药店加强监督，进一步进行规范。
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通过定点医疗机构的监督，可以防止一些患者利用别人的医保卡看病、开药的现象发生，那么有没有一种方法可以让参保人员自觉地不向其他人出借自己的医保卡呢？
镇江市职工医疗保险基金管理中心主任 郑伟一：我们正在做一个就是说，发挥一种卡上面个人帐户的功能。希望把这张社会保险卡，医疗保险卡和我们的金融、电子的支付手段结合在一起，这样增加一种个人持卡，对自己卡的自觉的保护意识，减少把这张卡转借给别人的可能性。这样也可以减少通常说的全国都在发生的冒用卡的现象，串卡的现象。
实行基本医疗保险制度以来，各地的医保部门为参保人员定了两个定点：一个是定点医院；还有一个是定点药店。在镇江有多了一个定点就是--定点医师。
在医院，医疗费用的支出都是从医生的处方上开出来的，所以，控制医疗费用的一个关键环节就是医生。江苏省镇江市从去年开始在全市实行了定点医师的制度，只有定点医生才能给参保病人看病。
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定点医生 冯为东：对我们定点医师就是这些方面，稍微跟平时的职业医师有一定的区别。第一个是要认真的去书写医疗文件，包括 门诊病例，处方等等等，第二个需要合理的原则制，包括合理检查，合理治疗，合理用药，他目的主要是为了解决医保费用，也给病人能够得到合理的治疗。
镇江市医保结算中心主任 李照金：给病人进行诊疗的过程中，他必须按照医保政策的有关规定来进行。如果是开了大处方、开了人情方，或者以药换药、以物换药，不按照医保规定执行给举报、检查、投诉，查证后并且确实，我们就给他登报，公示这个同志，某某医生，因为什么原因，从什么时间到什么时间，取消他的定点医师资格。我们就根据发生费用的金额大小，性质严重程度，我们就给他进行处分。现在处理了一共三个，正在处理的还有四个。
定点医生的资格一旦被取消，就意味着这个医生在未来的半年到一年中不能给参保人员看病。镇江的基本医疗保险的参保率非常高，到当地医院就诊的病人大部分都是参保人员，所以如果医生被取消了定点医生资格，他的声誉、收入都会受到严重的影响。
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镇江市职工医疗保险基金管理中心主任 郑伟一：取消资格以后，他只能作为对社会病人、非参保病人，他可以去开处方。但是对于我的参保人员他是没有处方权。如果他还在开处方的话，那么我的计算机系统里面会自动把它过滤掉。他所有开出来的处方我都不认，发生的所有费用我也不给他计算。
镇江市医疗保险局局长 林枫：要体现我们医疗保险的效率，要让我们筹来的有限的钱发挥最大的效用。出镜：既能让参保人员看好病，又能管好医保基金这笔钱，这个是各地的医保部门都非常关心的一件事，我们来到了湖北省的荆门市，一起看看他们是怎么做的？
医保基金管理的一个难点就是结算，要让医院给参保病人看好病，要达到合理用药、合理检查、合理治疗的目的，并且要把医疗费用控制在基金范围之内。荆门市用了一种叫“总额预付制”的方法，每月把医疗费用提前交付给医院。
荆门市医疗保险局局长 李宗武：总额预付制和按项目付费有不同点，按项目付费也就是平时我们说的吃了(再)算，容易造成定点医疗机构提供过多的医疗服务。总额预付制是算了(再)吃。
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算了再吃的关键就在算上，总额预付制中每月提前预付给每个医院的医疗费用都不一样，是经过细心计算的。去年同月的医院医疗费用；今年增加的参保人数比例；医院的就诊量；病人的平均就诊费用等等各种数据都是计算医疗费用的条件。
荆门市医疗保险局局长 李宗武：每个月应该给定点医疗机构多少医药费，要提前预付给他。给他就是这么多钱，医疗机构要把有限的基金发挥最好的效益，鼓励定点医疗机构把钱用在参保职工身上。
荆门市第二人民医院业务院长 史登平：预付的资金，在结算的时候，他要考核你的，他要控制的部分，是不合理的费用，定期的对我们的质量要进行检查，不合理的费用要扣出来。
荆门市医疗保险局局长 李宗武：定点机构从被动的接受管理，转变为主动的参与管理，因为定点机构不加强管理，如果出现基金超支的话，定点医疗机构就会亏损。
药品监督员、总额预付制，在实行了一系列的措施之后，荆门市的医保基金达到了“收支平衡，略有结余”的目标。今年，他们又组织全市的参保人员集体注射乙肝疫苗。他们说，参保人员身体健康比什么保险都重要，这才是给医疗保险上了一个最可靠的保险。, http://www.100md.com(福伟)